استمارة جمع المعلومات

الاسم الثلاثي واللقب: .....................................................................................

محل الولادة: ...............................البلد:.........................................................

بلد الاقامه حالياً ............................مدينة .......................................................

التلفون + مفتاح المدينة :...............................................................................

التلفون النقال + مفتاح المدينة:.........................................................................

العنوان الالكتروني: ......................................................................................

المستمسكات العراقية المتوفرة: ........................................................................

....................................................................................................................

 ملاحظة

اخي المواطن العراقي :  الرجاء اعادة الاستمارة بعد ملئها  على احد العناوين التالية:

 الفاكس:        2231 – 940 (514)

البريد الالكتروني : iraqfirstelection@yahoo.ca